IMA online

Hét betrouwbare RI&E instrument

Maak uw RI&E met IMA online. Voor het maken van een volledige risico-inventarisatie & -evaluatie kunt u vertrouwen op de Inspectiemethode Arbeidsomstandigheden (IMA). 

Ongevalsonderzoek

De RI&E als pro-actieve tegenhanger van ongevalsonderzoek

06-11-2018

De RI&E is een heel mooi instrument om structureel de arbeidsomstandigheden in bedrijven te beïnvloeden. Op een systematische wijze wordt met de RI&E het hele bedrijf doorgelicht op gevaarsbronnen en daaruit voorkomende risico’s. De grootte van die risico’s wordt geschat en vervolgens wordt een plan van aanpak opgesteld om die risico’s te verminderen en waar mogelijk zelfs de gevaarsbronnen weg te nemen. Preventiever kan bijna niet (anders dan al op de tekentafel). Daarmee wordt bereikt dat het bedrijf veiliger en gezonder voor de werknemers wordt en de kans op ongevallen of ander gezondheidsletsel verlaagd wordt. Deze preventieve aanpak zie je ook in de verkeersveiligheid met de periodieke APK-keuringen of bij bepaalde health-checks: aan de voorkant periodiek screenen en vroegtijdig bepaalde zaken signaleren en wegnemen.

Basisrisicofactoren
Bij die screening gaat het daarbij om niet te blijven steken op symptoomniveau, maar door te stoten tot de fundamentele oorzaken. Wanneer de achterliggende systematische oorzaken kunnen worden vastgesteld en vervolgens kunnen worden aangepakt, is men goed bezig. Hiervoor wordt vaak gewerkt met sets zogenaamde basisrisicofactoren (BRF’s). Zie hiervoor het artikel over basisrisicofactoren.

Wanneer in de RI&E niet wordt aangegeven welke basisrisicofactoren in het bedrijf aan de orde zijn, loopt men de kans om op symptoomniveau te blijven steken. Het plan van aanpak beperkt zich vervolgens tot het wegwerken van die symptomen en na verloop van tijd ‘ploppen’ er dan weer nieuwe symptomen op. Kortom, dat wordt dweilen met de kraan open. Niet erg efficiënt. Nuttiger is daarom dat in de RI&E-rapporten wel een analyse wordt gegeven van de meest voorkomende fundamentele oorzaken, zodat daarna veel efficiënter te werk kan worden gegaan.

Ongevalsanalyses
Een soortgelijke benadering wordt ook beoogd bij veel ongevalsanalysemethodes. Ook bij een ongevalsanalyse is het niet zo interessant om alleen maar te kijken naar de directe oorzaken van het ongeval. Veel interessanter en nuttiger is het om te achterhalen welke systeemfactoren ertoe hebben bijgedragen dat er directe oorzaken konden ontstaan die tot het ongeval hebben geleid.

Heel vaak wordt het ontstaan van ongevallen toegeschreven aan het menselijk handelen. Daarbij worden percentages genoemd van 60 - 80% dat het directe menselijke handelen de oorzaak is van ongevallen. Dat kan wel zo zijn, maar dan betreft dit nagenoeg altijd de directe handelingen voorafgaande aan het optreden van het incident, dus directe oorzaken. Fundamenteel ligt het veelal anders. Immers wat maakt dat de medewerker dat gedrag vertoont? Door welke factoren wordt hij verleid om die handelingen te verrichten die tot het ongeval leidde? Interessant is ook hier dus te bepalen of er feitelijk aan het ongeval meer fundamentele systeemfactoren ten grondslag lagen. Wanneer die kunnen worden vastgesteld en vervolgens kunnen worden aangepakt, is men veel effectiever en efficiënter bezig. In plaats van het menselijk gedrag proberen bij te stellen in situaties die uitnodigen tot verkeerd handelen.

Trendanalyse van ongevallen
Bij bepaalde ongevallen kunnen bepaalde fundamentele oorzaken een rol hebben gespeeld. Om te bepalen welke systeem factoren nu het meest voorkomen, is het betrouwbaarder om die factoren af te leiden van een trendanalyse van ongevallen over een langere periode aan de hand van meer ongevallen. Immers wanneer op één ongeval wordt afgegaan, kan een te eenzijdig beeld ontstaan. In onderstaande twee histogrammen is dat zichtbaar.

  Ongevalsonderzoek Basisrisicofactoren RI&E  Basisrisicofactoren op basis van de analyse van één enkel ongeval

Ongevalsonderzoek Basisrisicofactoren RI&EBasisrisicofactoren op basis van de analyse van meer ongevallen

Wanneer slechts van één ongeval wordt uitgegaan, zou geconcludeerd kunnen worden dat HK - Housekeeping (orde en netheid) en IG - Incompatible goals (tegenstrijdige doelstelling: veiligheid versus productie) de twee belangrijkste oorzaken waren. Dat klopt  mogelijk voor dat ene specifieke ongeval. Maar wanneer op basis van een trendanalyse naar meer ongevallen wordt gekeken, kan worden geconcludeerd dat in het algemeen de belangrijkste systeemfactoren zijn CO-Communicatie en MM - Materialen en middelen. 

Gelijkwaardige en complementaire instrumenten
Feitelijk zijn de RI&E en een trendanalyse naar ongevallen min of meer twee gelijkwaardige instrumenten die hetzelfde resultaat opleveren: een risicoprofiel van het bedrijf gericht op fundamentele risicofactoren. Dit tenminste wanneer in de RI&E ook een risicoprofiel van de fundamentele oorzaken is opgesteld. Dit kan worden gedaan door aan iedere constatering in de RI&E een of meer BRF’s toe te kennen en deze BRF’s aan het eind te sommeren. Bij het opstellen van een profiel van de BRF’s voor het bedrijf kan als volgt te werk worden gegaan:

  • Bij elk verbeterpunt uit de RI&E worden de drie meest voor de hand liggende BRF’s aangegeven.
  • De belangrijkste krijgt een score van 3 punten toebedeeld, de tweede een score van 2 en de derde een score van 1. Er moet wel een redelijke hoeveelheid gegevens zijn om een zinvolle beoordeling mogelijk te maken.
  • Uiteindelijk telt men de scores voor elke BRF op. Deze worden uitgezet in een staafdiagram en zo ontstaat een beeld van het risicoprofiel van het bedrijf.

Retrospectief versus prospectief
Een trendanalyse van ongevallen kan op deze wijze worden gezien als een retrospectieve RI&E. Omgekeerd kan een RI&E worden gezien als een prospectieve trendanalyse van ongevallen. Ongevallen zijn immers manifest geworden risico’s. Wellicht dienen bedrijven zich meer te realiseren dat als er daadwerkelijk risico’s zijn, het volgens de statistiek (en die heeft altijd gelijk) slechts een kwestie van tijd is voordat dat risico zich gaat vertalen in een ongeval of een andere ongewenste gebeurtenis. Door het opnemen van deze gegevens wordt de kwaliteit van de RI&E-rapportage sterk vergroot. Immers bij de wegingsmethodieken worden inschattingen gemaakt, daarin zit altijd een zekere mate van onnauwkeurigheid (lees onbetrouwbaarheid). Bij de ongevallencijfers is dat niet zo: die geven de harde werkelijkheid aan. Hetzelfde geldt ook voor arbeidsgerelateerd ziekteverzuim.

Symbiose van waardevolle instrumenten
Door in de RI&E een relatie te leggen met de trendanalyse van ongevallen, kan een symbiose van twee waardevolle instrumenten ontstaan. Door de resultaten van ongevallenanalyses in de RI&E-rapportage op te nemen wordt niet alleen een grotere betrouwbaarheid van de RI&E verkregen. Ook wordt daarmee een grotere garantie verkregen dat er echt iets met het geleerde van de ongevallen wordt gedaan. Immers de noodzakelijke vervolgacties zijn opgenomen in het plan van aanpak van de RI&E en de voortgang daarin wordt bewaakt door de OR. Bij de gewone gang van zaken rond ongevallen is eer niet zo’n follow-up systeem.
Door het ineenvlechten van de RI&E en de ongevallen- en ziekteverzuimanalyse kan een elkaar bevruchtend stelsel worden verkregen om continu te werken aan de reductie van risico’s.
Het kan nodig zijn om aan de hand van een opgetreden ongeval of (beter) een periodieke trendanalyse van ongevallen de RI&E bij te stellen. Uit de ongevallenanalyse of de trendanalyse kan blijken dat bepaalde risico’s in de eerder uitgevoerde RI&E over het hoofd zijn gezien of te licht zijn ingeschat. Het voordeel van het opnemen van de resultaten van de trendanalyse van ongevallen is dat de werkelijke feiten over onveiligheid (de opgetreden ongevallen) nu in de RI&E worden verwerkt.

Grotere evenwichtigheid in vervolgacties bij ongevallen
Door de bevindingen van de ongevalsanalyses in de RI&E op te nemen, wordt een grotere evenwichtigheid verkregen in de verdere acties na de ongevallen. Immers, men moet dan ook de grootte van het risico benoemen en een prioriteit hieraan koppelen (of aangeven of er sprake was van wettelijke overtredingen. Vervolgens worden dan aanbevelingen opgenomen die proportioneel met die risico-schatting moeten zijn. Hiermee kan worden voorkomen dat na het ongeval in de emoties en onder druk van media en dergelijke buitensporige maatregelen worden genomen en investeringen worden gedaan die niet in balans zijn met het opgetreden incident. Het toepassen van de wegingsmethodiek (om de grootte van het risico te bepalen op de ongevalssituatie) kan leiden tot het treffen van juist zwaardere of juist lichtere maatregelen dan men gerechtvaardigd zou vinden op basis van het effect van het betreffende ongeval. In veel gevallen heeft, door toevalligheden, het voorval gelukkig niet geleid tot een ernstig effect. Op basis van een risicoberekening kan mogelijk wel worden vastgesteld dat het toch om een groot risico gaat omdat onder andere omstandigheden het effect veel groter had kunnen zijn. Slechts door toeval of geluk is het effect nu beperkt gebleven. Op basis van deze constatering zouden dan juist wel strenge vervolgacties moeten worden genomen om het risico te reduceren. Omgekeerd kan ook het geval zijn en kan worden volstaan met veel lichtere maatregelen.

Met bovenstaande wordt beoogd te bereiken dat het bedrijf de RI&E bijstelt naar aanleiding van de ongevallentrendanalyse. De trendanalyse geeft aan welke bijstelling de RI&E nog behoeft, de RI&E geeft aan welke maatregelen genomen moeten worden om de kans op het optreden van ongevallen te verkleinen. Een symbiose van twee waardevolle instrumenten.

Wim van Alphen
Veiligheidskundige, Arbeidshygiënist